Se o plano de saúde está dificultando ou negando exames médicos, você não está sozinho
É revoltante. Você chega a um ponto em que precisa de um exame importante — muitas vezes com medo do que pode descobrir — e, em vez de apoio, recebe um “não” do plano de saúde. Às vezes o exame é urgente. Às vezes ele é caro. Mas o fato é que, quando o médico pede, é porque há uma razão séria. E você não deveria estar tendo que lutar por isso.
Ouço todos os dias desabafos de pessoas frustradas com exigências sem sentido, autorização que nunca sai, pedidos ignorados ou simplesmente negados. E o pior é que, em muitos casos, esse tipo de situação tem solução — e o plano era obrigado a cobrir.
Exames médicos: o que o plano de saúde deve cobrir?
O plano de saúde deve cobrir tudo que for necessário para diagnosticar ou acompanhar o tratamento da sua saúde, de acordo com a indicação do profissional que te acompanha. Isso inclui exames simples, como um hemograma, até os mais complexos, como ressonância magnética, PET-Scan ou exames genéticos em casos de doenças raras ou câncer, por exemplo.
E mesmo quando o exame não estiver listado no rol da ANS (a lista mínima de procedimentos que os planos devem cobrir), alguns casos ainda podem ter direito à cobertura — especialmente quando o médico justifica que aquele exame é essencial para o seu caso específico.
Seus direitos em relação aos exames médicos
- Indicação médica deve ser respeitada: se o profissional de saúde solicitou um exame por escrito e explicou o motivo, o plano não pode simplesmente ignorar.
- Urgência e tempo contam: em situações onde o exame é necessário com rapidez (como suspeita de infarto, câncer ou complicações graves), o plano tem obrigação de dar uma resposta em até 3 dias úteis — e, em casos muito urgentes, imediatamente.
- Justificativas por escrito: se houve negativa, você tem direito a receber a explicação formal do plano, por escrito e de forma clara. Exija esse documento.
- Exames fora do rol também podem ser cobertos: desde que haja prescrição médica fundamentada e nenhum exame disponível tenha a mesma função, a Justiça tem reconhecido o direito à cobertura.
O que você pode fazer agora, passo a passo
- 1. Guarde tudo que envolver o pedido: laudo ou prescrição do médico, comunicações com o plano, protocolo de atendimento (anote o número) e qualquer retorno que tenha recebido.
- 2. Peça a negativa por escrito: você tem esse direito. E é muito importante para buscar ajuda depois.
- 3. Verifique o prazo de resposta do plano: se já passou os 3 dias úteis (ou menos, nos casos urgentes), eles podem estar descumprindo a regra.
- 4. Tente registrar uma reclamação na ANS: é gratuito, online e muitas vezes força o plano a rever a decisão. Também serve como prova caso precise levar o caso adiante.
- 5. Busque apoio se o exame for essencial: existem caminhos jurídicos que podem fazer o plano ser obrigado a cobrir mesmo após a negativa.
Fique atento a alguns cuidados importantes
- Não aceite justificativas vagas: como “não está no rol” ou “o plano não cobre”. Nem tudo precisa estar listado para ter direito, especialmente se for caso de saúde grave ou risco de piora.
- Cuidado com o tempo: quando se trata de saúde, cada dia pode fazer diferença. Negativas injustas devem ser contestadas rapidamente.
- Não se desespere com o custo imediato: antes de pagar por conta própria, avalie com cuidado. A depender do caso, você pode conseguir a cobertura — ou, se já pagou, o reembolso.
Você não precisa aceitar sozinho essa injustiça
Já acompanhei muitos casos como o seu. Pessoas cansadas, ansiosas, sentindo que estão falando com paredes. Mas também já vi muitos desses casos virarem — e os exames saírem. Só de entender seus direitos e agir com os documentos certos, muita coisa começa a clarear.
Não desanime. Sua saúde vem em primeiro lugar. E, sim, há caminhos para garantir o que é justo — mesmo quando o plano tenta negar.
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