Principais Limites Impostos Pela Justiça na Cobrança de Coparticipação Pelos Planos de Saúde
A principal baliza utilizada pelos tribunais para definir a abusividade da coparticipação é se a cobrança impede ou dificulta excessivamente o acesso do paciente ao tratamento.Os 3 Principais Limites Reconhecidos pelos Tribunais
1. Valor da Mensalidade como Teto
A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o valor total cobrado a título de coparticipação em um mês não pode ultrapassar o valor da própria mensalidade do plano.2. Tratamentos Contínuos e de Alto Custo (Câncer, TEA, etc.)
Para pacientes com doenças crônicas ou que necessitam de tratamentos contínuos e de alto custo (como oncologia ou terapias para Transtorno do Espectro Autista – TEA), os tribunais são ainda mais rigorosos. A cobrança de coparticipação por sessão pode inviabilizar a continuidade do tratamento, o que é considerado uma prática abusiva.3. Clareza Contratual
A cláusula de coparticipação deve estar prevista no contrato de forma clara e expressa, detalhando os percentuais ou valores a serem cobrados. Cláusulas genéricas ou que não discriminam os percentuais são consideradas nulas.Recurso Especial nº 2.001.108/MT — STJ
O Recurso Especial nº 2.001.108/MT, julgado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é uma decisão de grande relevância sobre os limites da coparticipação em planos de saúde. Foram estabelecidos dois limites a serem tomados como parâmetros:- Limite Individual (por procedimento): O valor da coparticipação por procedimento fica limitado a, no máximo, 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço. Para isso, o STJ aplicou, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da Resolução Normativa ANS nº 465/2022.
- Limite Global (mensal): Para proteger a saúde financeira do beneficiário, o STJ determinou que o desembolso mensal total com coparticipação não pode ser superior ao valor da mensalidade do plano de saúde.
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